Surat Pernyataan Mendaftar Anggota KPPS

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                            : ………………………………………………………………..

Jenis Kelamin               : ………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun

Pekerjaan/Jabatan        : ………………………………………………………………..

Alamat                          : ………………………………………………………………..

  ………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten/Kota,....................................................Kecamatan..........................................Kelurahan/Desa............:

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

......... , …... Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………………)

Silahkan download filenya dalam bentuk word secara gratis dalam web ini.